OBEC ÚŽICE
se sídlem Obecní úřad Úžice, Nádražní 200, 277 45 Úžice u Kralup n. Vlt.
IČ:	00237256, tel.: 315 728 050, e-mail: obec@uzice.cz

ŽÁDOST
o poskytnutí informace podle zákona č. 106/1999 Sb., 
o svobodném přístupu k informacím

Žadatel:  

a) Fyzická osoba

	Jméno a příjmení:  ………………………………… Rodné číslo: ………………/…………

Adresa:  …………………………………………………………………………………………..

Telefon: ………………………………… E-mail: ……………………………………………...

b) Právnická osoba 
 
Obchodní jméno: ………………………….…………………. IČ: ……………………………

Jméno a příjmení zástupce pro jednání: ………………………….………………………..

Adresa:  …………………………………………………………………………………………..

Telefon: ………………………………… E-mail: ……………………………………………...

Žádám o poskytnutí informace (popis požadované informace):

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………

Způsob poskytnutí informace (vyznačte zvolený způsob):

a) zaslat na dobírku na výše uvedenou adresu

b) k osobnímu vyzvednutí v budově obecního úřadu

Dne: ........................................                                                                   .........................................
                                                                                                                            podpis žadatele

Poučení: V případě, že je žádost nesrozumitelná, není zřejmé, jaká informace je požadována, nebo je žádost formulována příliš obecně,  bude  žadatel ve stanovené lhůtě vyzván, aby ji upřesnil. V případě, že ji neupřesní do 30 dnů, bude  rozhodnuto o jejím odmítnutí. Po zpracování informace bude žadatel vyzván k  úhradě nákladů vynaložených na zpracování a poskytnutí informace. Po provedení  úhrady bude požadovaná informace, včetně příloh, poskytnuta způsobem, který žadatel uvedl v žádosti.